朱进忠：病重者施以微药

（一）年冬，尝治一患者，男，78岁。食后胃脘灼热疼痛，嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗，其效不著，邀李翰卿先生诊治。先生云：饮食积滞所致。治宜消食导滞。乃处山楂化滞丸，1次半丸，1日3次。服药3天，诸症均减。

患者云：如此小小丸药，每次仅仅服用半丸，哪能取速效？不如每次改为3丸，每日3次服之，余听后颇感有理，乃嘱其改为每次3丸，1日3次服之。连服3日后，不但胃脘灼痛未减，且感到日渐气短乏力。

于是再次求教于李翰卿先生。云：“你不知《伤寒论》条之文乎？该文云：‘微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。’诸家释文多云：‘微数之脉，即脉数而无力，多主阴虚火旺，治宜养阴清热，故谓慎不可灸。若误用艾灸，不仅不能疗疾，而反伤阴助热，则为烦逆。’追虚逐实，是说火为邪，一方面追正气之虚，而另一方面又逐邪气之实。即阴本虚，反用灸法则更伤其阴；热本实，反用灸法则助阳增热，这种追虚逐实的结果，则导致血液散乱于脉中，而受到严重损伤。可见灸火虽微，内攻却是有力，它可导致阴血难复，肌肤筋骨失却濡养，形成肌肤枯燥，焦骨伤筋等严重后果。通过举一反三之理，我们可以得出如下结论：任何疾病，只要是正气大衰而又邪实的严重疾病，都是攻补两难的疾病，稍予扶正则易使邪气更炽，稍予克伐则易使正气难支。故处方用药之时，只可扶正而不得助邪，只可祛邪不得伤正，只可补阴而不得伤阳，只可补阳而不得伤阴。因此不管是祛邪，还是扶正，不管是补阳，还是益阴，只可小剂予之。

适其至所

在临床过程中，经常遇见：

①先用小方小剂无效，而改用大方大剂后取效者。

②先用大方大剂无效，而改用小方小剂后取效者。

③先用大方大剂有害，而改用小方小剂后取效者。

④先用小方小剂无益而延误病期，而改用大方大剂后立起沉疴者。

⑤有原方不予改动无效，而加入一二味药后始效者。

⑥有原方不予改动有效，而加入一二味药后反无效者。

⑦有原方不予改动无效，而减一二味药后却取效者。

⑧有原方不予改动有效，而减一二味药后即无效者。

何故？细究其原因有四：即

①未适事为故。

②未求其属。

③未疏令气调。

④未适至其所。

然其最多见者为未适至其所也。

察《素问·至真要大论》在阐述“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之。”　“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用。”　“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。”　“适事为故”、“疏令气调”、“求其属也”的同时，又专文指出这些方法的应用必须适其至所，即既不可太过，又不可不及。

他说：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。大要曰：君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之至也；君二臣三，奇之制也，君二臣六，偶之制也。故曰：近而奇之，远而偶之，汗者不以奇，下者不以偶，补上治上制以缓，补下治下制以急。急则气味厚，缓则气味薄，适其至所，此之谓也。病所远，而中道气味之者，食而过之，无越其制度也。”

并在本篇和《五常政大论篇》中谆谆告诫说无使过之，伤其正也。《五常政大论》说：“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”

《至真要大论》说：“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾，久而增气，物化之常也，气增而久，天之由也。”

曾治患者苗XX，男，55岁。胃脘胀痛，午后至夜间加重，稍遇冷或吃冷性食物则加剧。舌苔薄白，脉弦紧。余处以桂附理中汤加味治之。处方：附子6克，肉桂6克，党参6克，白术6克，苍术6克，干姜6克，木香6克，沉香6克，丁香6克。服药6剂，其效不著。

改请白清佐老先生治疗。云：此脾肾阳虚，寒湿中阻。治宜桂附理中汤加减，处方：黄芪15克，附子30克，肉桂15克，党参12克，白术12克，苍术15克，厚朴12克，沉香10克，毕澄茄10克，木香10克，砂仁15克，小茴香12克。服药1剂，其证大减。

余知其状，乃请教白老先生。云：“你所用药力不及耳，必须大剂方可有效。余拜曰：治法对而药力不及亦难取效耳。谨记，谨记。”

附：方中有药，药中有方

在我临床之余，经常求教于山西省中医研究所前所长，已故名老中医李翰卿先生。

问：为什么有的患者别人用大方大剂不效，而老师用小方小剂却其效如神？

答曰：要想做到处方用药精炼有效，必须做到处方时要方中有药，药中有方。

再问：何谓方中有药，药中有方？

答曰：所谓方中有药，药中有方，即：

①我们每开一个处方，都应该知道这是前人的什么方？它的主治证是什么？

②我们每开一个处方，都应该知道后人在这一方剂的主治证上有什么发挥？我们每开一个处方，都应该知道该方的组成药物的主治证、性味特点、升降沉浮、归经是什么？

这是方中有药、药中有方原则的第一步。第二步，即所谓加减药物的问题，其中：

①加减一个药物时，必须了解加减药物的性味、归经、升降沉浮、主治功用的特性。

②加一个药物时，必须了解加一个药物可以与原方药物组成什么方？这个方的主治证是什么？

③减一个药物时，必须了解减去该药组成的方剂及主治证。

总之，不管加减什么药都不但知道药，而且应该知道方的复杂变化。

还说：有的人所以用大方大剂不效，其原因有四：

①处方时只注意了处方中单个药物的主治功用，没有注意单个药物的性味、归经、升降浮沉。

②处方时只注意了单个药物的主治功用，没有注意药物组成方剂后所带来的变化。

③加减药物时，只注意了单个药物的主治功用，没有注意单个药物所带来的升降浮沉、归经的变化。

④加减药物时，只注意了加减药物的特性，没有注意到加减药物所带来的方剂组成和功能主治的变化。

在这四个问题中特别是带来的方剂变化。

要想做到方中有方，方中有药，药中有方，必须在以下两个方面下功夫：

①熟读药物学。在读药物学时，要切忌死背，要多在比较中下功夫，找出众多药物间的相同点和相异点。

②多读方。要善于把众多医家主治相同、组成相同，主治相同而用药不同，主治不同而用药相同，药味相同而剂型不同的方剂进行纵横比较，并在比较中找出它们共性和特性。如此这般的钻研数年，就可达到心中有数。

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