急性心衰临床特征及现代诊疗

急性心衰的临床特征及流行病学?急性心衰（AHF）是指心衰症状和体征的迅速发作或改变，可见明显呼吸困难，严重时端坐呼吸，喘息不止，头身汗出，烦躁不安，频繁咳嗽，咯粉红色泡沫样痰，甚至皮肤湿冷、苍白和发绀、意识障碍等休克表现，需急诊就医或紧急住院。?新发心衰占15%-20%，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。?住院病死率为3%，60天病死率为9.6%，6个月再住院率约50%，3年和5年病死率分别高达30%和60%。ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南急性心衰的评估及治疗ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure

中医学文献对急性心衰的记载

中医学对急性心衰的认识历史多归属于“心痹”、“心胀”、“心水”等疾病范畴，有关内容亦散见于“心咳”、“水肿”、“喘证”、“心悸”等相关论述

?《素问·咳论篇第三十八》：“心咳者，其状引心痛，喉中介介如梗，甚者喉痹咽肿。心咳经久不已……咳而腹满，不欲食饮……使人多涕唾而面浮肿气逆也。”

?《素问·痹论篇第四十三》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”

?《金匮要略·水气病脉证并治》云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而悸，其人阴肿”，“水停心下，甚者则悸，微者短气”中医学对心衰的认识由来已久，已初步形成了基本完备的理、法、方、药体系。《内经》关于喘的辨析和析因?人有逆气不得卧而息有音者，有不得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧行而喘者，有不得卧不能行而喘者，有不得卧卧而喘者，皆何脏使然？愿闻其故。?……，夫不得卧卧则喘者，是水气之客也。张仲景对心衰的论治?《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”?治疗方药包括真武汤、苓桂术甘汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等。元代危亦林《世医得效方》参附汤?提出用参附汤治疗急性心衰：“参附汤，治真阳不足，上气喘急，自汗，盗汗，气短，头晕，但是阳虚气弱之证，并宜服之。人参（半两），附子（炮，去皮脐，一两），上锉散，分作三服，水二盏，姜十片煎，食前温服。”?以此开发的参附注射液在临床主要用于急性、重症心衰的治疗。清张锡纯《医学衷中参西录》来复汤?张锡纯，《医学衷中参西录》?主治：虚汗淋漓……势危欲脱，或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息，诸证见一端，即宜急服。?组方：人参12g、山萸肉60g、生龙骨30g、生牡蛎30g、白芍18g、炙甘草6g

中医药治疗急性心衰经验研究

郭士魁老先生对急性心衰的辨治经验?认为是心血管疾病日久，心阴阳俱虚，擅长运用益气温阳法治疗心衰；?急性心衰表现为阳气虚脱，治宜育阴回阳固脱，用保元汤、真武汤、生脉散等加减；?重用人参10g，黄芪20～30g，附片10g，干姜10g，山萸肉12g，等。陈可冀教授诊治急性心衰经验?病证结合?病证结合，中西医优势互补—急性心衰(肾阳虚衰,水饮凌心)—心悸怔忡，气短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉红色泡沫样痰，形寒肢厥，面色苍白，下肢水肿或重度水肿，尿少或无尿，唇舌紫黯，脉微细欲绝。?分析消长，随症加减?悉心分析心脾肾阳虚程度与痰瘀水饮互结之间的消长变化。?主用基本方为真武汤化裁：茯苓、芍药、生姜、白术、附子、丹参、桃仁—……长期大量利尿剂应用引起代谢性碱中毒，出现口烦渴、舌光红无苔、烦躁者加生地、玄参、石斛、芦根；厥脱既成，心源性休克时静脉应用参附注射液或合生脉注射液。

李立志.陈可冀治疗充血性心力衰竭经验[J]中西医结合心脑血管病杂志..4.-

张伯礼教授分期诊治心衰经验?缓则注重调理，扶正为本?慢性心衰稳定期患者症状平稳，病机多为心气不足，心肾阳虚。此类患者以正虚为主要矛盾，可兼有血瘀、水湿、痰饮等实邪，治疗当扶正为主，以补求通，着力扶助心肾阳气，辅以祛邪。?急则祛邪为先，力挽将倾?慢性心衰急性加重(失代偿期)常由慢性心衰在一定的诱因下引发，临床表现为心悸、气短喘憋、疲乏多汗、面白唇紫、下肢浮肿等症，辨证多为心肾阳虚血瘀兼痰饮。—慢性心衰急性加重期血瘀、水停等邪实较甚者，以丹参、郁金、降香、延胡索理气活血化瘀。—小便不利者，以香加皮、大腹皮、泽泻、益母草利水消肿、以通心阳。—慢性心衰急性发作寒邪较重，阳气虚衰时应扶正以助祛邪，以附子、干姜、肉桂、杜仲、人参、黄芪等药温补心肾之阳。金鑫瑶.张俊华等.张伯礼分期诊治慢性心力衰竭经验.[J].中医杂志..10.19.-李可老中医救治心衰恶化加重经验?《伤寒论》四逆汤类方、参附龙牡汤及张锡纯氏来复汤，重用附子、山萸肉等组成破格救心汤救治心衰垂危重症。?药物组成：附子30～～克，干姜60克，高丽参10～30克（另煎浓汁兑服），山萸净肉60～克，生龙牡各30克，炙甘草60克等。?认为本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。

中西医结合治疗急性心衰证据

中医药治疗急性心衰的潜在优势?参附注射液、参麦注射液用于心源性休克患者治疗?缩短IABP使用时间?减少对多巴胺的依赖?提高收缩压及舒张压水平?降低心率?改善心功能（Killip分级）?提高症状缓解率口服中药汤剂用于急性心衰治疗患者能够改善心功能、降低BNP水平，改善利尿剂抵抗……杨倩春,毛炜,刘旭生,包坤,邹川,黎创,刘帅帅.参附注射液治疗心源性休克有效性和安全性系统评价[J].中华中医药杂志,,27(04):-.张熹煜,钟敏莹.参附注射液联合主动脉内球囊反搏术治疗心源性休克临床观察[J].新中医,,42(09):18-19+8李楠.参麦注射液辅助治疗心源性休克临床疗效Meta分析[D].辽宁中医药大学,.盛小刚,陈秋雄,尹克春,李创鹏,王侠,郑朝阳.主动脉内球囊反搏术与参麦注射液治疗心源性休克[J].岭南心血管病杂志,,(04):-.余占明,刘荣生.参麦注射液治疗多巴胺依赖性心源性休克32例[J].中国中西医结合杂志,4,(07):谢冰昕,钱伟,宫金良.益气温阳利水法辅助治疗急性心力衰竭有创机械通气患者的疗效评价[J].四川中医,,34(02):76-78.于占文,王敬民,韩建秋,朱志芳,沈丽娟.益气温阳利水活血法治疗急性心力衰竭的临床研究[J].中华中医药学刊,,33(05):-.董妍,马晓昌,高铸烨.中医药干预利尿剂抵抗心力衰竭病人的系统评价[J].中西医结合心脑血管病杂志,,12(02):-慢性心衰急性加重期的中医辨治方案心衰中医分期辨治方案评价研究?4个省市，10家临床分中心?例心衰患者（EF﹤50%）?治疗加重住院期+稳定出院后6个月，随访至1年?系统分段、多维指标综合评价心衰中医分期辨治方案评价结果参附注射液治疗冠心病心衰急性加重期的多中心、随机、对照评价研究参附注射液改善NYHA心功能参附注射液增加6分钟步行距离，提高临床疗效注射用益气复脉（冻干）治疗冠心病心衰急性加重期的多中心、随机、对照评价研究?目前例患者初步统计结论：加载注射用益气复脉（冻干）可进一步：?降低血浆BNP水平，改善心功能；?降低2个月内心血管事件发生的趋势；?具有良好的安全性。单次使用参麦注射液治疗急性心衰的临床评价单次使用参麦注射液显著降低BNP水平

急性心衰的中医药干预策略

急性心衰的中医药干预策略毛静远,朱明军.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识[J].中医杂志,,55(14):-王永霞,朱明军,李彬.急性心力衰竭的中医药治疗及思考[J].中华中医药杂志,,32(08):-中医药参与急性心衰的初始管理ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure急性心衰的治疗目标及中医药协同干预ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure小结

?可以早期加用中医药治疗急性心衰，根据情况选择静脉或口服制剂；

?中医药干预急性心衰具有一定的潜在优势

?可进一步改善临床症状

?提高心功能

?增加活动耐量

?具有较好的安全性

?临床研究和机制探索仍需系统深入。

王贤良

天津中医院

天津中医院心血管科副主任（主持工作），医学博士，副主任医师，博士生导师。第六批全国老中医药专家学术经验继承人，首批天津市青年医学新锐，天津市“”第二层次人才，天津市高校“中青年骨干创新人才培养计划”人选。从事中医、中西医结合心血管病的临床、教学及研究工作，临床擅长冠心病、心力衰竭、高血压病、微血管性心绞痛等的中医和中西医结合治疗。主持完成国家自然科学基金课题1项、国家中医药管理局科研课题1项，作为研究骨干参与“十一五”、“十二五”等各级科研课题10余项，获得省部级一等奖1项、二等奖3项、三等奖3项，授权发明专利1项；发表SCI论文5篇，参编著作5部（其中副主编1部）；参与制定《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》、《中药新药用于慢性心力衰竭的临床研究技术指导原则》。

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往期回顾

?颜素岚教授：心力衰竭中的心理障碍-抑郁——



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