患者陈某某，男，57岁

主因“双下肢间歇性跛行6年，加重伴胸闷2年”就诊

首诊

患者6年前出现间歇性跛行，未予重视、未系统治疗。2年前跛行加重右下肢明显，步行米即出现疼痛伴有双下肢麻胀感，需停下休息。就医院，诊断为“下肢动脉闭塞症”，双下肢动脉B超示（年3月31日）：1.双下肢动脉粥样硬化；2.右下肢动脉近心段重度狭窄。年4月9日行右下肢动脉球囊扩张成形术，但患者诉术后症状仅缓解2个月后症状复发。

既往：冠心病史10年，共置入支架7枚。高血压病15年，口服美托洛尔50mgbid，血压控制在/60mmHg左右。脑梗病史20余年，无明显后遗症。否认糖尿病史。

刻下：患者间歇性跛行，伴有活动后胸闷，经休息后症状能缓解。入睡困难，每晚睡眠时间4-5小时，大便偏干，每日1次，尿量正常，夜尿3次。患者面色晦暗，语声低微，舌质暗，苔薄白，脉细尺弱。

辨证为气虚血瘀、痰瘀互结，中药汤剂以升陷祛瘀汤及瓜蒌薤白半夏汤加味，具体药物如下：

党参15g生黄芪30g柴胡6g升麻8g桔梗10g知母15g三棱12g莪术15g山萸肉15g全瓜蒌40g薤白30g法半夏10g红景天30g香加皮2g水蛭面3g冲服炮甲面3g冲服

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二诊

患者诉间歇性跛行症状略有好转，现步行约米出现症状。入睡仍困难，大便干燥，舌质淡暗、胖大，脉沉细。上方基本有效，

在原方基础上加大行气通腑的枳实15g、生大黄8g，活血利水予仙鹤草30g，

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三诊

患者诉服用二诊方药10日后双下肢跛行症状基本缓解，但前2日生气后症状再次出现。睡眠略有改善，每天早5点起床后，还能入睡1小时。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细短。中药在原方基础上加用活血通经之王不留行15g、路路通10g，平肝解郁之白蒺藜10g，具体组方如下：

党参15g生黄芪30g柴胡6g升麻8g桔梗10g知母15g三棱12g莪术15g山萸肉15g全瓜蒌40g薤白30g法半夏15g红景天30g香加皮2g水蛭面3g冲服炮甲面3g冲服枳实15g生大黄8g王不留行15g白蒺藜10g路路通10g

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四诊

患者诉现可步行4公里，未出现下肢疼痛、麻木，体力较前明显改善，无胸闷，自觉精力较服药前充沛，面色红润。睡眠时间每晚亦增加至9小时，二便正常。口干，舌胖大，苔白腻，脉沉细弱。效不更方，治疗大法不变，组方如下

党参15g生黄芪30g柴胡6g升麻8g桔梗10g知母15g三棱15g莪术15g山萸肉15g全瓜蒌40g薤白30g法半夏30g红景天30g香加皮2g水蛭面3g冲服炮甲面3g冲服枳实15g生大黄10g王不留行15g白蒺藜10g路路通10g生牡蛎30g浙贝15g玄参10g

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随访年10月31日患者在我院复查双下肢动脉超声示：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成。右下肢动脉未见明显狭窄，左侧股总动脉后壁可见混合斑块，大小约3.82cmX0.34cm，局部管腔狭窄率约为50%，血流频谱及血流动力学参数未见明显异常。间歇性跛行症状仍未复发。

动脉粥样硬化是全身系统性的血管疾病，主要发生在冠状动脉和脑动脉，是最常见和最严重的动脉粥样硬化病变，同时，还累及上肢或下肢等外周动脉。狭义的外周动脉疾病（PAD）主要指下肢动脉粥样硬化性狭窄或闭塞病变，使下肢出现慢性或急性缺血症状的疾病，包括无症状性下肢动脉硬化性疾病、间歇性跛行、严重肢体缺血和急性肢体缺血。血运重建术和腔内介入治疗，是外周动脉疾病的重要治疗方法。随着日益增加的老年人口，外周动脉疾病的发病率也和心脑血管疾病一样，将会成为危害我国人民的重大公共卫生问题之一。

本例患者就是一个典型的全身血管动脉粥样硬化严重的病例，脑血管动脉粥样硬化致脑梗塞病史20余年，冠状动脉粥样硬化致冠心病史10年，3次冠脉造影术共置入支架7枚。6年前出现双下肢动脉粥样硬化，右下肢动脉近段重度狭窄。行右下肢动脉球囊扩张成形术后，间歇性跛行旋又复发，可能与动脉回弹相关。

下肢动脉粥样硬化性闭塞属于中医“脉痹”、“脱疽”范畴，文献中多有记载。如《外科正宗》认为，其发病主要是“因平昔厚味膏梁熏蒸脏腑，丹石补药消灼肾水，房劳过度，气陷精伤，致使经络阻塞，气血痰湿凝滞”而发病。本病发生与膏粱厚味、过食甘肥有关。甘肥则损脾，脾既损，血生少，脾失健运，使水谷之精微无以输布，积滞内室脉络。该患者年老体弱，中气渐衰，气不足，则推动、温养、气化等作用减弱。气陷脉凝、痰瘀交阻，肢体气血运行不畅所致。故治疗以“益气升陷、活血通络”为总的治疗原则，方药以升陷祛瘀汤及瓜蒌薤白半夏汤为主加味，方中君以生黄芪，既善补气，又善升气，升举下陷之大气；臣以党参补脾气，益后天气血生化之源，山萸肉补肾之先天元气，又能收敛气分之耗散，二药合用使虚陷的大气得充得升；又臣以三棱、莪术活血化瘀通络；佐以柴胡、升麻升气举陷，知母性凉可制黄芪之性温；使以桔梗引药上达胸中。诸药合用，使大气得充，气陷得举，气血通行,通则不痛。瓜蒌甘寒气清，入上焦而涤瘀除烦；薤白辛温气滑，行阳气而散肺阳；半夏辛平降逆而荡涤痰饮；黄酒入中土而使脉中气血营内荣外。合用瓜蒌薤白半夏汤，当相得益彰，患者服药四周后即可见疗效显著。整体而言仍是“阳微阴弦”，虚实夹杂。冠心病心绞痛辨病应从“胸痹”，但实质也是“脉痹”。

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